职工医保迎4大变化 惠及3亿人及其家庭

社会万象2021-04-09 09:43
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解读变化1:“保住院”到“保门诊”
   此次会议再次明确,逐步将部分对健康损害大、费用负担重的门诊慢特病和多发病、常见病普通门诊费用纳入统筹基金支付。上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林表示,这一改革符合患者就诊需求,也可缓解个人账户沉积过多问题。此前已有地方将“两病(高血压、糖尿病)”等纳入门诊报销,被视为“打补丁”式探索。《意见》发布后,这一举措将在全国推开。
   为何报销比例和报销病种范围要逐步提高?金春林表示,现行职工医保筹资标准不足以覆盖门诊全部的医疗费用,为保障制度可持续性,报销水平应与筹资水平相对应,相关数据有待进一步测算。
   此前,基本医保制度是以保住院为重心,2019年职工医保的住院政策范围内医疗费用报销比例达到80%以上,但门诊保障较薄弱,大部分门诊费用主要通过个人账户支付。但个人账户钱比较少,有些常见病费用很高,单靠个人账户无法支付。
   将更多门诊费用纳入医保报销,有助于减轻参保人员的就医负担。解读变化2:单位缴费不再计入个人账户
   会议确定,改进个人账户计入办法。在职职工个人缴费仍计入本人个人账户,单位缴费全部计入统筹基金;退休人员个人账户由统筹基金按定额划入,划入额度逐步调整到统筹地区实施此项改革当年基本养老金平均水平的2%左右。
   ■改革前后有啥变化?
   原来的个人账户计入办法是职工自己缴纳的2%和单位缴纳纳入医保统筹基金的30%左右,计入个人账户。改革后,单位部分不再进入个人账户,完全放在统筹基金里,个人缴纳部分仍在个人账户,一点不少。对于退休人员,个人账户继续保留,由统筹基金按定额划入,划入额度逐步调整到统筹地区实施此项改革当年基本养老金平均水平的2%左右。
   ■账户钱变少了?用到哪去了?
   如此一来,进入到个人账户的钱就变少了,那这部分钱用到哪里了呢?
   国家医保局2020年8月发布的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》曾指出,调整统账结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障,提高门诊待遇。
   ■取消的部分意味着什么?
   中国社科院世界社保研究中心执行研究员张盈华此前对记者表示,取消单位缴费划转个人账户部分,意味着医保基金社会统筹部分加大,增强了健康人向患病者的共济,对于健康者来说,日后自己生病也可获得来自社会成员之间更多的共济。解读变化3:家庭互济 一人参保保全家
   国家医保局近期公布的《2020年医疗保障事业发展统计快报》显示,职工基本医疗保险基金(含生育保险)年末累计结存25323.51亿元,其中统筹基金累计结存15396.56亿元,个人账户累计结存9926.95亿元。
   针对医保个人账户存量资金沉淀的现状,国务院常务会议提出,是拓宽个人账户使用范围,允许家庭成员共济,可用于支付在定点医疗机构就医,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的由个人负担费用,探索用于家属参加城乡居民基本医保等个人缴费。此项改革虽然个人账户的钱变少了,但是个人账户使用范围扩大了。
   之前,个人账户只能支付职工本人的医疗费用,大部分健康人群个人账户大量结余,而少部分年老、体弱人群个人账户入不敷出、个人负担沉重。改革后,将扩大到可以支付职工配偶、父母、子女的个人负担费用。
   清华大学医院管理研究院教授杨燕绥认为,医疗保险本质是社会互济,但个人账户共济能力差,年轻人、健康人用不了,老年人不够用。
   个人账户使用范围扩大,有助于加强家庭互济,一人参保保全家。解读变化4:加强医保基金监督管理
   会议确定,加强医保基金监督管理,完善稽核、内控等制度,严肃查处虚假住院、欺诈骗保等违法违规行为,完善与门诊共济保障相适应的付费机制。
   ■“加强医保基金监督”的提出背景是什么?
   医保基金是老百姓的看病钱、救命钱,有人却把医保基金看成“唐僧肉”,想方设法从中“滴漏渗透”,骗取医保基金。数据显示,2020年,60余万家定点医药机构被检查,40余万家违法违规违约定点医药机构被处理,223.1亿元医保基金被追回。一半以上的定点医药机构曾在不同程度上存在基金使用问题。
   随着加强医保基金监督管理,骗保等违法违规行为将受到更大力度的“强监管”。
   ■会议提及的内容什么时候出台相关政策?
   记者注意到,2021年政府工作报告提出,建立健全门诊共济保障机制,逐步将门诊费用纳入统筹基金报销。根据国务院印发的《关于落实〈政府工作报告〉重点工作分工的意见》,此项工作由国家医保局牵头,财政部等按职责分工负责,5月底前出台相关政策,年内持续推进。 据中新中国职工医保制度是怎样的?
  ●“规模最大”
   此次会议指出,我国新一轮医改建立了世界上规模最大、惠及十多亿人的基本医保网,对减轻群众就医负担、缓解看病贵发挥了重要作用。
   国家医保局的数据显示,截至2020年底,参加职工基本医疗保险人数34423万人,比上年同期增加1498万人,增幅4.6%;在参加职工基本医疗保险人数中,在职职工25398万人,退休职工9025万人。
  ●统账结合
   中国当前的职工医保制度已有20多年历史,采用社会统筹与个人账户相结合的方式,即“统账结合”。
   其中,个人账户主要用于参保人门诊费用支付,北京等地还可以直接去银行取现;统筹基金则主要负责住院治疗的分担支付,即住院后可以用这部分资金报销。
  ●比例“三七开”
   根据现行规定,职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人账户;用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户。具体比例一般为三七开:即30%划入个人账户,70%划入统筹账户。
  >>专家答疑现行职工医保制度为什么要改革?
   个人账户在职工医保制度改革过程中曾发挥了重要作用。在制度设计伊始,它有助于劳保医疗和公费医疗制度向社会医保制度平稳过渡。同时,强制个人储蓄一定程度上也有利于实现风险跨期分摊。
   但随着时间推移,个人账户逐渐显现出对参保人门诊保障不充分、共济保障功能不彰显等弊端。在新一轮医保改革中,它被视作一道必须攻克的难关。
   中国社会科学院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏表示,由于基金积累制本身不能实现转移支付和收入再分配,而且受到社会筹资能力的约束,将缴费(全部个人缴费+单位缴费的30%左右)用于个人账户积累则必然降低统筹基金的筹资水平,削弱了医保统筹互济的功能。
   与此同时,统筹基金筹资有限,往往优先用于住院费用报销,绝大多数地区没有较好的门诊统筹,这使得门诊费用较高的老年人负担较重。
   武汉科技大学金融证券研究所所长董登新亦指出,现行职工基本医保制度实际执行中存在地区差异,凡是地方财政充裕的地区,个人门诊费用也可以像住院费用一样,由统筹基金支付一部分;但在地方财政困难的地区,个人门诊费用却完全由个人账户支付或自费,没有统筹基金的分担支付,这使得一些困难职工看门诊也会缺乏足够的支付能力,这也形成了地区之间的制度差异与不公。
   此次会议指出,我国新一轮医改建立了世界上规模最大、惠及十多亿人的基本医保网,对减轻群众就医负担、缓解看病贵发挥了重要作用。近年来,又将涉及众多患者的高血压、糖尿病等门诊慢特病纳入医保报销。
   会议要求,下一步要深化医改,增强职工基本医保互助共济保障功能,将更多门诊费用纳入医保报销,进一步减轻患者负担。 据中新
  >>相关新闻医保个人账户能给家人用了!
  江苏还有这些探索……
   由于医疗保险目前实行市级统筹,江苏省内一些城市进行了更为大胆的探索。南通允许职工医保参保人个人账户历年有结余的,为家人购买长期护理险,也可以为自己购买重大疾病险等多款商业医保。淮安职工医保个人账户资金可用于定点机构支付符合规定的消杀类产品的费用,如酒精、碘酒等;可用于在定点机构支付经人社部门公布的普通医疗器械的费用,如体温计、血糖试纸、血压计等;可用于参保职工家庭成员参加城镇居民基本医疗保险所需缴纳的参保费用;可用于支付本人门诊、住院(含家庭病床)和门诊特定项目等费用中基本医保统筹基金和补充医保基金支付以外的医疗费用;灵活就业人员的个人账户资金可用于支付本人参加医保的费用。
   今年5月1日起,盐城职工医保个人账户历年余额不仅可用于支付门诊和住院的个人自付部分,历年余额超过1000元的部分还可用于支付在定点医疗机构发生的健康检查费用,在定点医疗机构门诊和定点零售药店购买各类医用口罩、医用手套、医用酒精等疫情防控用品以及血压计、听诊器、氧气袋等家用简易医疗器械。 据新华日报
来源:华商网-华商报

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